واقع امراض القلب والشرايين في لبنان

والعالم في العام 2022
(الجزء الخامس):
الموت المفاجئ لأسباب قلبية عند “الرياضيين” وغيرهم:
العوامل العامة والعوامل القلبية التي تزيد من مخاطره

يُعتبر توقّف القلب المُفاجئ عند الرياضيين المُتنافسين أثناء التمرين حدثاً نادراً، وعادةً وليس دائماً مُرتبطاً بأمراض القلب والشرايين الكامنة او المُستترة.
وبعد ان نشرنا في الجزء السابق من هذا الملف اهم المعطيات حول الموت المفاجئ لأسباب قلبية عند الرياضيين وغيرهم من المرضى غير الرياضيين، بحيث عرّفنا سريعاً هذه الظاهرة الخطيرة، وقلنا انها حالة موت مُفاجئ ناتج عن توقّف في عمل القلب وتوقّف وظائفه، بغضّ النظر ما إذا أفلحت وسائل الأنعاش ام لا عند الضحية، أو إذا عاد القلب للعمل بشكلٍ تلقائي ام لا، واشرنا الى طُرق التعرّف عليها، كيفية حدوثها، بحيث اننا ذكرنا انه ناتج في اغلب الأحيان عن إضطراب خطير في ضربات القلب التي قد تكون نابعة من البطين الأيسر أو الأيمن على شكل تسرُّع خطير في ضربات القلب (Ventricular tachycardia)، أو على شكل رجفان بطيني (Ventricular fibrillation). وكنا ايضاً قد بدأنا بالحديث عن اهم اسبابها، التي قلنا انها قد تكون ناتجة عن أمراض قلب “مُتعلقة بنقص التروية” في عضلة القلب او أمراض قلب “غير مُتعلقة بنقص في تلك التروية”، أمراض قلب “غير بنيوية”، او اخيراً عن أسباب “غير قلبية” ذكرناها جميعها بشكلٍ تفصيلي وموجز في ذات الوقت.نستكمل في هذا الجزء الخامس من الملف الغوص اكثر في تفاصيل الحديث عن اسباب هذا العارض الخطير، بحيث اننا سنتحدّث عن خصوصيات بعض “الأمراض البنيوية” التي تتسبّب بذلك وبعض مُميزاتها واعراضها. ثم سننتقل للحديث عن العوامل العامة المُحفّزة لحصول الموت المُفاجئ، العوامل القلبية التي تزيد من مخاطره. على ان نستكمل في الجزء القادم الحديث التفصيلي عن كيفية تقليل عوامل الخطر، المقاربات التشخيصية وكيفية مُتابعة المرضى الذين تعرّضوا لهكذا حادث، طُرق العلاج المتوفّرة، كيفية الوقاية من هذه الحوادث الخطيرة مع عرض بعض التوصيات لمنع حصول هكذا حالات مُميتة في اغلب الأحيان.

1- الأسباب غير البنيوية لهذه الحالات (Non structural heart disease):
كنا قد اشرنا في الجزء السابق من هذا الملف الى ان اسباب الموت المفاجئ القلبي قد تكون في 9 حالات من أصل 10 ناتجة عن أمراض القلب والأوعية الدموية والتي تنقسم الى مجموعتين مختلفتين، الأولى وهي الأكثر رواجاً هي الأمراض التي تُؤدّي الى نقص تروية عضلة القلب (مشاكل الشرايين التاجية للقلب خاصةً التي من الممكن تشخيصها عبر القسطرة او تمييل شرايين القلب) والثانية تطال اكثر عضلة القلب الأيسر او الأيمن (ويتمّ تشخيصها خاصة عبر تقنيات التصوير الصوتي او الشعاعي او بواسطة الرنين المغناطيسي للقلب). اما عند الأشخاص الذين تقلّ أعمارهم عن 45 عاماً، فمن المُمكن أن يرتبط الموت المفاجئ بأمراض القلب “الوراثية” غير المُكتشفة والتي اطلقنا عليها تسمية امراض القلب “غير البنيوية” اي التي تكون فيها بنية او تكوين القلب طبيعي وكذلك التصوير الصوتي للقلب ووسائل التصوير الأخرى. ولكن الخلل يكون في الشبكة الكهربائية الذاتية للقلب. وقد تكون علامات هذا المرض ظاهرة على تخطيط القلب عبر علامات مِعينة، او غير ظاهرة في حالة الراحة، ولكنها قد تظهر احياناً في ظروف معيّنة مثل الجهد او خلال النوم او بعد انفعال عاطفي او نفسي ما او عند إرتفاع حرارة الجسم.
وتتميّز هذه المجموعة الثالثة من الأمراض التي عدّدناها بسرعة سابقاً، بأن مُعظم الأمراض التي تتشكّل منها “وراثية” او “عائلية”، يوجد خلالها إضطرابات في مرور الأملاح في الخلايا العصبية للقلب (Chanelopathies)، خاصة في أقنية “الصوديوم والبوتاسيم والكالسيوم”. ومن أهم هذه الأمراض:

أ- “متلازمة بريغادا” (Brugada syndrome) :
الناتجة عن مشكلة وظائفية في عمل “أقنية الصوديوم”. وهو مرض وراثي (عائلي) ناتج عن خلل في عمل الجين المُسمّى (SCVNSA). وهو مُتلازمة مرضية خطيرة تتسبّب بحوالي 20% من الوفيات المفاجئة عند المرضى الذين لا يعانون من “خلل تكويني أو بنيوي” في القلب. وهو يُصيب أكثر الأشخاص من اصول آسيوية، والأشخاص ذوي البشرة الداكنة، والرجال أكثر من النساء (8 رجال مقابل كل امرأتين). ويُؤدّي إلى الوفاة المُفاجئة خلال الليل (أثناء النوم). ويتمّ تشخيصه عندما يشكو المريض من أعراض قد تُشبة حالة الإغماء، أو حالات تبوّل ليلي أو تنفّس غير طبيعي أثناء الليل. وهناك علامات واضحة لهذا المرض على تخطيط القلب العادي الذي نأخذه في حالة الراحة، حيث من المُمكن أن نتكلّم عن 3 أشكال لهذا المرض. واخطرها هو النوع الأول. فهو الأكثر إرتباطاً بتشخيص هذا المرض. وهو الأكثر خطورة. وهو مُؤشّر مُمكن لحدوث حالة وفاة مُفاجئة. ولذلك فإن تعرّض أي مريض لحالة “وفاة مُفاجئة فاشلة” أو “مُجهضة” مع وجود علامات على تخطيط القلب تدلّ على وجود مرض بريغادا من النوع الأول على تخطيط القلب ( إرتفاع مُعيّن في ال ST segment له شكل قبة وموجود في الأقطاب V1 V2 V3 على تخطيط القلب العادي)، تُعتبر سبباً كافياً لعلاج هذا المريض بواسطة زرع صادم كهربائي داخلي (Internal Cardioverter Defibrillator : ICD)، من أجل منع حدوث الموت المفاجئ فيما بعد. وكذلك إذا تعرّض المريض الذي يحمل هذه العلامات لأي حادثة إغماء. وفي كل الحالات يجب إجراء تحقيق عائلي والكشف عن هذا المرض عند الأقارب والأولاد وتفادي إعطاء بعض أنواع الأدوية التي تُستعمل في علاج بعض إضطرابات كهرباء القلب مثل (Flecainid, Calcium Blockers, Beta Blockers, Ajamline)، التي قد تتسبّب في تدهور حالة المريض وحصول أعراض جانبية خطيرة. كذلك يجب تفادي إرتفاع الحرارة عند هؤلاء المرضى وعلاجها في أسرع وقت. وقد يكون دواء الــ (Quindine) علاجاً نافعاً عند بعض المرضى الحاملين لهذا المرض والذين لايعانون من أعراض مُعيّنة. كذلك الحال بالنسبة للـ (Isoprenaline) في بعض الحالات الطارئة.

ب- مرض إعادة الإستقطاب المُبكر لخلايا عصب القلب (Early repolarization syndrome) :
وهو مرض يصيب 1 الى 5 % من عامة الناس، ويُصيب ايضاً الرجال(%87) أكثر من النساء (%33) الذين تقلّ أعمارهم عن 50 سنة، ويُصيب أكثر ذوي البشرة الداكنة والآسيويين، ونراه أيضاً عند الأبطال المُحترفين. وهو مرض له علامات مُحدّدة على تخطيط القلب، ويُؤدّي إلى حصول رجفان بطيني. وهو كان غالباً ما يُعتبر من الأمراض الحميدة إلى فترة قريبة، لكن دراسات كثيرة جديدة أكدّت إمكانية أن يكون له علاقة ببعض حالات الموت المُفاجئ “غير معروفة الأسباب”. ولا يجب في كل الأحوال تخويف المرضى الذين يحملون هذه التغيّرات على تخطيط القلب، لكن يجب الحذر عند حصول حالات إغماء غير مشروحة الأسباب، أو عند وجود حالات موت مُفاجئ في العائلة، وإجراء تخطيط قلب على 24 ساعة في هذه الحالة للبحث عن إضطرابات خطيرة في ضربات القلب. وهذا المرض ناتج عن حصول خلل في عمل الجين (KCNJ8) وهو مسؤول عن عمل “أقنية البوتاسيوم”، وهذا ما يُؤدّي إلى حصول العلامات التي نراها على تخطيط القلب عند هؤلاء المرضى. ومن خصائص هذه التغيرات أنها تتحسّن مع تناول دواء الــ (Isorprenaline)
وتزداد علاماته مع أدوية أخرى مثل (Flecainid, Calcium Blockers, Beta Blockers) كما هي الحال مع مرض بروغادا.

ج- مرض او متلازة ال (Long QT syndrome) :
وهو مرض من المُمكن أن يكون خلقي (Congenital)، وفي هذه الحالة يكون مرض نادر يُصيب 25 شخصاً من كل 100.000 شخص، ويتناقل بأنواع مُختلفة، إما بالطريقة “الصبغية العادية” (Autosomal)، وإما بالطريقة التقهقرية (Recessive characteristic). وهو يُصيب أشخاص في أعمار صغيرة وغالباً ما يكنَّ من الإناث اللواتي يتعرّضن لحالات إغماء عند القيام بالجهد، أو عند التوتر والقلق. وهذا المرض يُؤدّي إلى نوع من الإضطرابات الخطيرة في ضربات القلب تُسمّى (Torsade de pointe)، لها ميّزاتها الخاصة التي يعرفها جيداً أطباء القلب على التخطيط العادي للقلب او على جهاز مراقبة القلب (Monitoring)، بحيث تظهر على شكل تسرّع بطيني مُتعدّد الأشكال (Polymorphic ventricular tachycardia). وقد تكون هذه المُتلازمة مُكتسبة أي أنها ناتجة عن أسباب معينة مثل إضطرابات البوتاسيوم والكالسيوم في الدم، أو عن هبوط في ضربات القلب، أو عن تناول أنواع مُعيّنة من الأدوية، لائحة طويلة جداً من الأدوية نذكر منها بعض الأدوية التي تُستعمل في علاج بعض امراض كهرباء القلب، بعض مُثبّطات المناعة، ادوية لعلاج مرض الصرع وبعض الأمراض العصبية والنفسية، مضادات حيوية، مضادات فيروسية، ادوية لعلاج الملاريا وبعض انواع الفطريات، بعض الأدوية من عائلة الفياغرا، الأدوية التي تُؤدّي الى هبوط البوتاسيوم في الدم… ) .
أما في حالة المرض الخلقي فيجب إجراء تحقيق وراثي دقيق، حيث أن هناك خمس مواقع في
الــ ( Chromosomes) لها علاقة بهذا المرض. وهذا ما يُؤدّي إلى تنوّع أشكال هذا المرض وخطورته بين الأشخاص. ونشير إلى أن %30 من حاملي التغيّرات الجينية لهذا المرض لا يوجد لديهم أعراض لهذا المرض، ويكون تخطيطهم طبيعي. وانّ 50% من حاملي هذا المرض يبقون من دون أي أعراض مهمة، و 4% منهم فقط قد يتعرّضون لموت مفاجئ. ويجب الحذر كثيراً عند المرضى الذين يحملون هذا المرض ويتعرّضون لحالات إغماء، لأن ذلك قد يُؤدّي إلى حالات وفاة مُفاجئة. وكذلك في حال كان مُؤشّر الـ(QT) عندهم اطول من (.500msec)، خاصة إذا تصاحب ذلك مع ظهور حالات إغماء. وكذلك يكون هذا المرض أخطر عند الذكور البالغين أقل من 15 سنة. ولكن الخطر يعود ويتفاقم عند الإناث لأن الهرمونات التي يفرزها الجسم عند سن البلوغ (Estrogen) تُفاقم من علامات هذا المرض وتزيد من خطورته عندهنّ. وعند البالغين، فوق الأربعين سنة يكون هذا المرض أخطر عند النساء خاصة مع إزدياد طول مُؤشّر الـ (QT segment). وفي كل الأحوال يجب تفادي الأدوية التي تطيل الـ QT عند هؤلاء المرضى و تفادي الرياضة عندهم ويفضل علاجهم بحاصرات (Beta)، خاصة دواء أسمه ال (Nadolol)، لإنه يبقى في الجسم لفترة طويلة ويجب طرح إمكانية زراعة صادم كهربائي داخلي (ICD) في حال تعرّض المريض لحالات إغماء رغم تناوله الدواء بشكلٍ دائم ومناسب.
ونتكلّم عن الـ (Long QT syndrome) عندما يكون هذا المؤشر المُعدّل (Corrected QT) بحسب ضربات القلب يساوي (.470msec) عند الرجال و (480 .msec) عند النساء. وهناك عدّة مُؤشّرات أخرى تُساعد في التشخيص خاصة في السيرة المرضية حيث أن حصول أعراض (إغماء) خلال الإجهاد هو مُؤشّر سلبي جداً، ويزيد من إمكانية وجود المرض. وكذلك وجود حالات عائلية تحمل هذا المرض أو وجود حالات وفاة مُفاجئة في العائلات. وقد نستعمل في بعض الحالات بعض الأدوية للتشخيص مثل( Epinephrine test)
د-مرض (WPW Wolff-Parkinson-White: ) :
هو أيضاً قد يكون مُسبّباً للموت المُفاجئ وسوف نأتي على ذكره تفصيلياً في فصل آخر.
ه- مرض “تسرع القلب البطيني مُتعدد الأشكال الكاتيكولاميني”
(Cathecholamnergic polymorphic ventricular tachycardia) :
وهو مرض يجب التفكير به خاصةً عند الأطفال البالغين 13 إلى 14 سنة الذين يتعرّضون لحالات إغماء أو وفاة مُفاجئة خلال قيامهم بمجهود مُعيّن، خاصة خلال السباحة أو عند تعرّضهم لإنفعال شديد. وقد يُعطي هذا المرض في بعض الأحيان أعراض ملغومة او مُموّهة تشبه الأعراض التي نشاهدها في نوبة الصرع. ومن المُمكن ايضاً أن نشخّص أعراض هذا المرض خلال فحص الجهد الذي قد يؤدي أحياناً إلى تكرار الإضطراب الخطير في ضربات القلب مع العارض الذي يكون المريض قد شكا منه في الماضي، أو قد تظهر خلاله بعض المُؤشّرات الخطيرة مثل إضطرابات مُعقّدة في ضربات البطين
(Premature ventricular complexes)، لأن ذلك غير طبيعي عند الأطفال الصغار. ومن الممكن أيضاً إستعمال تخطيط القلب على 24 ساعة من أجل تشخيص هذا المرض .
وأيضا هناك دور كبير لحاصرات (Beta) ومع دور كبير للدواء
(Nadolol)الذي ذكرناه سابقاً والذي يجب تناوله على جرعتين صباحاً ومساءً. وهذا المرض ناتج عن خلل في عمل “أقنية الكالسيوم”. وهو ناتج عن “خلل وراثي” في هذه الوظيفة في حوالي ثلث الحالات ومن المُمكن التفكير فيها بزرع صادم كهربائي داخلي(ICD) في حال إستمرار الأعراض رغم تناول الدواء بشكل دائم ومناسب.
و-متلازة الـ (Short QT syndrome) : هو أيضاً شكلٌ نادر من أمراض الأقنية، وله علاقة بعمل “أقنية البوتاسيوم” والذي يُسبّب قصر في مُؤشّر ال(QT segment) على تخطيط القلب أقل من (.300msec)، وهو يتسبّب أيضاً بإضطرابات خطيرة في ضربات القلب (Polymorphic ventricular arrhythmias)، قد تُؤدّي أحياناً إلى الموت المفاجئ أو إلى حالات إغماء غير معروفة الأسباب. ويجب إجراء تحقيق عائلي وراثي لأن هذا المرض له علاقة بخلل في بعض أنواع الجينات، وعلاجه إما بإستعمال الـ ( Qiunidine) أو بزرع صادم كهربائي داخلي (ICD) في حال فشل العلاج الدوائي.

2-العوامل العامة المُحفّزة التي تساعد في زيادة المخاطر:
من المستحيل التنبؤ بموعد أو كيفية حدوث الموت القلبي المفاجئ عند اي شخص. ويُمكن أن يحدث هذا الأخير عند الأشخاص الأصحّاء دون مشاكل صحية أو تاريخ عائلي مرضي مُعيّن، أو عند المُصابين بأمراض القلب والشرايين المعروفة، من جميع الأجناس والأعمار. ومع ذلك، يبدو أن الموت المفاجئ، الذي يُودي بحياة أكثر من 40.000 ضحية سنوياً في فرنسا مثلاً، يكون أكثر تواتراً عند الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن ال35 عاماً، بحيث ان هناك ذروة تواتر بين 45 و 75 عاماً. ويظهر بحسب الإحصاءات الفرنسية ان الموت المُفاجئ يحدث 3 إلى 4 مرات اكثر عند الرجال من عند النساء. وتُشير مؤسسة القلب والأبحاث الفرنسية انه إلى جانب النشاط الرياضي المُكثّف، هناك عاملان مُفاقمان رئيسيان يُمكن أن يُؤدّيا إلى الموت المفاجئ وهما:
أ- اولاً وجود خلل في مستوى البوتاسيوم في الدم: أي انّ هذه الظاهرة تحصل اكثر عند الأشخاص الذين لديهم اضطراب في مستوى البوتاسيوم في الدم (فقدان أو زيادة). فخلل مستوى البوتاسيوم عند هؤلاء المرضى يجعلهم أكثر عُرضة للإصابة بإضطراب النُظم الكهربائي القلبي، وبالتالي لخطر حدوث اضطراب مُفاجئ في نبضات البطين وحصول تسرّع او رجفان بطيني.
ب- وجود مُتلازمة QT الخلقية الطويلة أو القصيرة (أمراض كهرباء القلب): مما يجعل هؤلاء المرضى مُعرضون بشكلٍ أكبر للمعاناة من عدم إنتظام ضربات القلب أو الرجفان البطيني، ويجعلهم بالتالي عُرضة اكثر للموت المفاجئ كما شرحنا سابقاً.
ج-اخيراً من المُمكن أن تكون العوامل المحفّزة مُختلطة فيما يتعلّق بظروف المُمارسة الإستثنائية للرياضة: درجة الإجهاد، والبرد، والحرارة، والتعب، الاضطرابات الغذائية، الجفاف والأمراض الفيروسية.

3-العوامل القلبية التي تزيد من مخاطره: ؟
يمكن لعدّة عوامل ان تُؤدّي إلى زيادة خطر التعرّض للإصابة بتوقّف القلب المُفاجئ وموت القلب الفجائي. وتتمثل هذه العوامل بما يلي:

أ-الإصابة بذبحة قلبية سابقاً، حيث تُشير الدراسات إلى أن 75 بالمائة من الوفيات الناجمة عن موت القلب الفجائي سبقتها الإصابة بذبحة قلبية سابقة. وتزداد خطورة التعرّض لموت القلب الفجائي خلال الأشهر الستة الأولى بعد الإصابة بالذبحة القلبية.
خاصة وان أمراض الشرايين التاجية للقلب هي المسؤولة عن 80 الى 90 بالمائة من حالات موت القلب الفجائي. وتشمل عوامل الخطورة للإصابة بهذه الأمراض:التدخين بمختلف انواعه، الإصابة بمرض السكري، إرتفاع الضغط الشرياني، ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدّم، وجود تاريخ عائلي من الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية،
ب-الإصابة بمرض تضخّم القلب الذي نرى خلاله زيادة في سماكة عضلة القلب والذي يزيد كثيراً من مخاطر الإصابة بعدم انتظام ضربات القلب البطيني.
ج-التعرّض للإصابة بتوقف القلب الفجائي سابقاً .
د-تاريخ عائلي من الإصابة بتوقف القلب الفجائي أو موت القلب الفجائي ه-إصابة المريض أو أحد أفراد عائلته بنوع مُحدّد من أمراض كهرباء القلب الوراثية التي ذكرناها سابقاً مما يِؤدّي الى زيادة مخاطر حصول إضطربات خطيرة في ضربات القلب والى حالات موت فجائي.
و-الإصابة بتسارع القلب البطيني أو الرجفان البطيني بعد التعرّض لذبحة قلبية .
ز-وجود تشوّهات خلقية في القلب أو في الأوعية الدموية .
ح-الإصابة بالإغماء سابقاً (نوبات فقدان الوعي التي تكون أسبابها غير معلومة).
ط- الإصابة بمرض قصور او عجز القلب، وهو حالة تضعف فيها قدرة القلب على ضخ الدم عن المعتاد (هبوط في مُعدّل الكسر القذفي للقلب)، خاصةً واننا نعرف أن المريض الذي يُعاني من عجز القلب مُعرّض للِإصابة بإضطرابات نظم القلب بمعدّل 6 إلى 9 مرات أكثر من غيره. ويمكن أن تؤدي هذه الاضطرابات إلى موت القلب الفجائي.
ي-اعتلال عضلة القلب التوسّعي، وهو السبب وراء التعرّض لموت القلب الفجائي لدى حوالي 10 بالمائة من الحالات، ويُعرف على أنه تضاؤل في قدرة القلب على ضخ الدم نتيجة تضخم (توسّع) البطين الأيسر وضعفه.
ق-التغيّيرات الكبيرة في مستويات البوتاسيوم والمغنيسيوم في الدمّ، والتي قد تكون ناتجة مثلاً عن استعمال ادوية مُدرّة للبول حتى وِإن لم يكن المريض يُعاني من مرض عضوي في القلب .
ل-السُّكُّري والبدانة لأنهما عاملان مهمّان يزيدان من مخاطر امراض القلب بكافة انواعها.
م-سوء استخدام العقاقير المنشطة او بعض المُخدرات، لأن تناول كميات مُفرطة منها في بعض الحالات، قد يزيد من مخاطر الإصابة بإضطرابات خطيرة في نظم القلب مما قد يُهدّد الحياة في اغلب الأحيان.

د. طلال حمود- طبيب قلب وشرايين. مُتخصّص في الطبّ التدخّلي للقلب وفي امراض القلب عند المُصابين بمرض السكري وعند الرياضيين.
مُنسّق مُلتقى حوار وعطاء بلا حدود